É abusivo negar tratamento médico apenas por este não estar coberto na apólice contratada ou não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim entendeu a 5ª Vara Cível da Comarca de Santos (SP) ao determinar que o plano de saúde autorize a cobertura de tratamento multidisciplinar a criança com autismo.

O tratamento abrange terapia psicológica, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia pelo método ABA (sigla em inglês para Análise do Comportamento Aplicada), indicado pelo médico que trata do paciente.

De acordo com o processo, a criança foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, necessitando de intervenção comportamental intensiva, e, segundo a prescrição médica, de tratamento multidisciplinar com diversas terapias, por tempo indeterminado.

Na Justiça, a mãe da criança alegou que a ausência dessas terapias vai prejudicar o desenvolvimento global do filho, em especial as habilidades necessárias para a inclusão social. Já o plano de saúde, negou a cobertura do tratamento solicitado alegando que não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Na decisão, o juiz José Wilson Gonçalves afirmou que cabe ao profissional da área indicar o tratamento adequado ao seu paciente, "não se admitindo interferência do convênio para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado".

"A negativa da ré sob o pretexto de os tratamentos/procedimentos pleiteados não estarem cobertos na apólice contratada e/ou por restarem ausentes do rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, revela-se abusiva, ainda mais quando veio fartamente documentada nos autos, a necessidade do tratamento multidisciplinar atestada por prescrição médica emitida por profissional responsável e habilitado para tanto", afirmou o juiz. Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-SP.

1022243-20.2019.8.26.0562

Fonte: Conjur - Consultor Jurídico - 17/02/2020